作者： 郭晉暉
[ 醫(yī)生都想治好患者的病，希望患者能夠少花錢，也想讓這些藥進(jìn)醫(yī)院，但因?yàn)椤八幷急取钡瓤己讼拗屏酸t(yī)生。所以醫(yī)保部門只能另辟蹊徑，以“雙通道”繞過醫(yī)院，通過藥房來解決談判藥品的落地難題。 ]
在患者的熱切期盼之中，119種藥品通過談判納入了最新版國家藥品目錄。然而，從3月1日目錄正式實(shí)施的這一個(gè)多月里，全國多地患者反映，一些談判藥品在醫(yī)院里開不到，這項(xiàng)惠民政策落地在“最后一公里”出現(xiàn)了阻礙。
這不是一個(gè)新問題，自從2018年我國啟動(dòng)藥品談判以來，談判藥“進(jìn)得了醫(yī)保，卻進(jìn)不了醫(yī)院”的情況就一直存在。
是什么阻礙了談判藥進(jìn)醫(yī)院？公立醫(yī)院首當(dāng)其沖地成為眾矢之的，醫(yī)保衛(wèi)健部門的監(jiān)管不力也屢被提及，但真實(shí)的情況更加復(fù)雜，其中涉及公立醫(yī)院的用藥規(guī)范和改革動(dòng)力、醫(yī)保基金的承受力和保基本的原則、衛(wèi)健部門多重考核指標(biāo)的制約等因素。
在近日中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)召開的“暢議談判藥品落地”研討會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院副研究員曹莊表示，2020年國家談判藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備會(huì)有一個(gè)逐漸增加的過程，但要保證所有談判藥品短期內(nèi)有很高的配備率或最終全部配備并不現(xiàn)實(shí)。
談判藥進(jìn)醫(yī)院需要經(jīng)過五個(gè)步驟
2020年底的新一輪醫(yī)保談判共有162種藥品參與，其中119種藥品談判成功，成功率為73.46%，談判成功的藥品平均降價(jià)50.64%。
國家醫(yī)保藥品談判和集中帶量采購是國家醫(yī)保局成立以來在醫(yī)藥改革上推行的兩大舉措，與帶量采購在談判時(shí)就直接規(guī)定醫(yī)院使用量不同，藥品經(jīng)過談判進(jìn)入醫(yī)保目錄之后，并不代表可以直接進(jìn)入醫(yī)院的藥房。
北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科副主任趙彬表示，藥品納入醫(yī)院目錄，業(yè)內(nèi)稱之為藥品遴選，是藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的重點(diǎn)工作。一個(gè)藥品順利進(jìn)入醫(yī)院目錄，需要經(jīng)過五個(gè)步驟。
首先臨床醫(yī)生需要一段時(shí)間來評(píng)估藥品的風(fēng)險(xiǎn)和收益，確認(rèn)需要提交用藥申請(qǐng)后，其所在科室會(huì)組織科內(nèi)專家進(jìn)行初步遴選，再提交給委員會(huì)。
隨后，委員會(huì)秘書會(huì)對(duì)藥品生產(chǎn)許可證、藥品注冊(cè)批件、GMP證書、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、物價(jià)批文進(jìn)行形式審核，并逐一補(bǔ)充藥品相關(guān)信息。
之后，醫(yī)院會(huì)定期召開新入院藥品遴選會(huì)。遴選會(huì)上，申請(qǐng)人圍繞藥品申請(qǐng)理由、與現(xiàn)有藥品的比較、不可替代性等方面著重進(jìn)行介紹。專家進(jìn)行提問討論，并獨(dú)立投票。最終贊同票數(shù)超過參會(huì)專家人數(shù)2/3時(shí)視為通過。
接下來，藥品供應(yīng)商遴選小組，會(huì)針對(duì)遴選會(huì)的過會(huì)藥品，從中標(biāo)的供應(yīng)商中遴選該藥在醫(yī)院的配送供應(yīng)商。
最終，在醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)公布過會(huì)藥品和暫停藥品情況，藥劑科執(zhí)行下一步的采購任務(wù)。至此，藥品才算完成了入院流程。
趙彬認(rèn)為，藥品進(jìn)入醫(yī)院目錄首先要滿足臨床的治療需求，尤其會(huì)對(duì)疾病治療的不可替代性、安全性、與現(xiàn)有藥品比較等方面進(jìn)行重點(diǎn)考量，而藥品的降價(jià)等經(jīng)濟(jì)因素則不會(huì)成為藥品進(jìn)院遴選的主導(dǎo)方向。
醫(yī)院沒有動(dòng)力打開“大門”
從醫(yī)保部門對(duì)2019年談判藥品中的西藥在部分三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和腫瘤專科醫(yī)院的配備所做的調(diào)研來看，2020年1月政策執(zhí)行后，大部分談判藥品的配備在納入醫(yī)保報(bào)銷后的第一季度出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)，并呈穩(wěn)定增長(zhǎng)趨勢(shì)，在第三、四季度趨于穩(wěn)定。其中，通過談判新增準(zhǔn)入的抗腫瘤藥的配備會(huì)高于其他種類藥品，特別在腫瘤專科醫(yī)院配備情況較好。
從中可以發(fā)現(xiàn)的規(guī)律有三條，一是藥品通過談判進(jìn)入醫(yī)保后，醫(yī)院配備率一般會(huì)有顯著提高；二是藥品在醫(yī)院配備率的提升有一個(gè)過程，并逐漸趨于穩(wěn)定；三是藥品的類別會(huì)影響其在醫(yī)院的配備情況。
曹莊表示，藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備受其自身價(jià)值、醫(yī)療行為選擇、市場(chǎng)供求關(guān)系等主要因素的影響，要保證所有談判藥品短期內(nèi)有很高的配備率或最終全部配備并不現(xiàn)實(shí)。
從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，在全面實(shí)行“藥品零差率”政策后，藥品配備、儲(chǔ)存、損耗等都成為公立醫(yī)院的成本，藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從盈利因素變?yōu)槌杀疽蛩兀@嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥品的意愿。
同時(shí)，醫(yī)院藥品管理規(guī)定還要求，800張以上床位的公立醫(yī)院，配備藥品的品規(guī)數(shù)不得超過1500種（其中西藥1200種、中成藥300種）。
“所以一些已足額配備的醫(yī)院，如要新增藥品，需同時(shí)調(diào)出相應(yīng)數(shù)量的藥品，難度和阻力較大。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)審核程序的設(shè)定也對(duì)藥品能否進(jìn)院和進(jìn)院過程時(shí)間長(zhǎng)短有重要影響。”曹莊說。
趙彬認(rèn)為，2020年國家醫(yī)保目錄中藥品總數(shù)共2800種，而目前大型三甲綜合醫(yī)院的藥品品種數(shù)通常不超過1500種，醫(yī)院會(huì)依據(jù)其功能定位、臨床科室需求篩選所需要的藥品。因此，不同醫(yī)院的藥品目錄也存在較大差異，不是每一家醫(yī)院都能夠配備所有談判藥品。
北京大學(xué)藥學(xué)系主任史錄文對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，談判藥品落地的原因需要具體問題具體分析，有些醫(yī)院看不了這種病，也就不需要配這種病的藥，有些醫(yī)院某些專科比較強(qiáng)，配備的這類藥品就會(huì)比較多。
當(dāng)前醫(yī)院還普遍存在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)開會(huì)頻率過低的情況。據(jù)了解，目前，大部分醫(yī)院一般一年一次或是半年一次，而談判藥品有效期只有兩年，這就導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中常常出現(xiàn)有些談判藥品還沒有進(jìn)醫(yī)院，就過了談判協(xié)議期。
史錄文說，現(xiàn)在缺失相關(guān)規(guī)定明確醫(yī)院藥師管理委員會(huì)一年開幾次會(huì)議，醫(yī)院的藥品遴選程序缺失需要進(jìn)一步進(jìn)行規(guī)范。
中國醫(yī)藥(600056,股吧)創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖認(rèn)為，醫(yī)院沒有動(dòng)力打開“大門”是創(chuàng)新藥落地難以打通最后一公里的重要原因。現(xiàn)在中國醫(yī)藥創(chuàng)新的態(tài)勢(shì)已經(jīng)發(fā)生了重大變化，藥監(jiān)部門、醫(yī)保部門都在改，但公立醫(yī)院的改革還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
“雙通道”能解決落地難嗎
史錄文認(rèn)為，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界特別希望談判藥能夠盡快落地，但醫(yī)院在選擇落地藥品時(shí)存在很多方面的考量，比如藥占比、高價(jià)藥的限定、地方醫(yī)保基金的承受度等。我國的醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次很低，有地區(qū)的醫(yī)保基金難以承受這類高價(jià)藥進(jìn)入。
曹莊表示，醫(yī)院面臨考核指標(biāo)的壓力。從全國來看，除2018年準(zhǔn)入的17種抗癌談判藥外，針對(duì)其他國家談判藥品，仍有地區(qū)將其納入藥占比、次均費(fèi)用增幅等指標(biāo)考核范圍，影響了公立醫(yī)院配備藥品，特別是費(fèi)用較高的創(chuàng)新藥的積極性。
從地方來看，有些地區(qū)已經(jīng)開始嘗試為醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備談判藥品提供支持。如云南省為做好國家談判藥品落地，醫(yī)保聯(lián)合衛(wèi)健部門通過取消藥占比、門診次均費(fèi)用增幅、門診次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅、住院次均藥品費(fèi)用增幅等5項(xiàng)考核指標(biāo)，一定程度上解決了談判藥品入院難的問題。
宋瑞霖認(rèn)為，醫(yī)生都想治好患者的病，希望患者能夠少花錢，也想讓這些藥進(jìn)醫(yī)院，但因?yàn)椤八幷急取钡瓤己讼拗屏酸t(yī)生。所以醫(yī)保部門只能另辟蹊徑，以“雙通道”繞過醫(yī)院，通過藥房來解決談判藥品的落地難題。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國已有多個(gè)省份醫(yī)保部門出臺(tái)針對(duì)部分談判藥品實(shí)行“雙通道”的保障政策，即對(duì)參保人員使用和報(bào)銷部分“高值”或“特殊”藥品實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店共同保障的辦法。
曹莊認(rèn)為，“雙通道”在很大程度上解決了談判藥品醫(yī)院供應(yīng)不足的問題。對(duì)于通過醫(yī)院渠道不能完全解決藥品保障的地區(qū)，此做法可以予以鼓勵(lì)。
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