隨著我國老齡化程度逐漸加深，醫養結合成為破解老年人健康養老問題的關鍵之舉。
近日，國家衛生健康委等11部委聯合印發《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》（下稱《意見》），力圖從政策支持、服務能力、人才建設等方面助推醫養結合。
多位受訪人士告訴21世紀經濟報道，要以分級診療為抓手，將醫療服務嵌入居家、社區、機構養老服務中；要明晰政府與市場的權責，讓低端的有兜底，中端的有市場，高端的有選擇；民政、衛健、醫保等多部門需進一步協調合作，讓更多醫療機構與醫務人員愿意投身于醫養結合工作中來；多層次的保險體系亦要為廣大需求提供支撐。
打破大醫院“壓床”現象
不同身體狀況的老年人對于醫療的需求不盡相同。北京醫院老年醫學科主任施紅在接受21世紀經濟報道采訪時表示，老年人醫療事實上體現“全人全程”的理念。在老年人身體狀況良好時，需要以健康維護與慢病管理為主；若老年人突發疾病，基于其身體機能特點，救治過后不能立即恢復到病前狀態，此時就需要護理、康復的介入。對于本就處于失能失智狀態的老人而言，長期照護的重要性更為凸顯。
在這樣的背景下，從供給層面向老年人提供分級分類的醫養服務尤為關鍵。中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜說，針對身體狀況良好、失能失智占比不高的低齡老人，選擇以養帶醫模式，主要滿足低齡老人在社區養老生活服務、慢病管理和突發的住院治療服務需求；針對老年疾病多、失能失智占比高的高齡老人，選擇以醫帶養模式，主要滿足高齡老人在健康管理、急診救治、醫療康復、長期照護、臨終安寧服務等方面的需求。
老年人需要在醫療、康復、養老不同狀態間進行切換，不能單純依賴大醫院的力量。在施紅看來，亟需建立暢通的雙向轉診機制，通過緊密型醫共體的建設，使醫共體內不同層級的醫療機構共享優質資源，同時又各司其職。社區衛生服務中心等機構負責健康維護、慢病管理，康復醫院、護理院、安寧療護院負責承接上級醫院下轉的恢復期患者，三級醫院專攻急危重癥救治，從而打破大醫院“壓床”、基層機構診療能力不足的現象。
在“9073”養老模式下，居家和社區養老依然是最主要的養老模式。如何把醫療資源送到老人身邊？《意見》具體給出了家庭病床、上門巡診、家庭醫生簽約等路徑。
一位民政系統干部告訴21世紀經濟報道，家庭病床主要面向診斷明確、病情穩定，但長期臥床不起、行動不便的老年人。由符合條件的醫務人員上門診療，免除了老年人及其子女來回奔波醫院之苦。民政部門也在積極推進家庭養老床位的建設，二者有望在家庭中實現融合。
從“補床頭”到“補人頭”
“醫養一張床”在機構養老方面發揮的空間更大。《意見》提出醫療機構辦養老機構、養老機構辦醫療機構，以及二者開展簽約服務等三條路徑。
早在2019年，國家衛生健康委等部門便要求簡化醫養結合機構審批登記。此次《意見》提出，支持醫療資源豐富地區的二級及以下醫療衛生機構轉型，開展康復、護理以及醫養結合服務，或利用現有床位開展養老服務。
東南某鄉鎮衛生院院長對此持積極態度。他告訴21世紀經濟報道，當地“空心村”現象較為嚴重，長期留守農村地區的老人缺乏照護，恰好鄉鎮衛生院床位使用率相對較低，閑置資源存在利用空間。
施紅認為，為推動基層醫療機構進行適度或部分轉型，重要的是在法律及制度上闡明醫養兩項業務的開展范疇、運作機制、利益關系等。落地層面，首先要在理念上轉變，對老年醫學進行全面系統的學習；其次則是康復醫學、護理等專業性人才的引進與培養，并配備相關醫養康養設備；再者，要和上級醫療機構建立區域緊密協作。
關于養老機構內設醫療機構，阻力在于效益。據前述民政系統干部調研，民辦養老機構大多為微利運營，至少需要收住100至150人才能勉強支持醫務室的運營，更不必說發展護理床位、醫養床位。
她表示，在短期內可效法村衛生所覆蓋周邊鄰近村的模式，由一家養老機構內的醫務室輻射周邊的養老機構。從長期來看，應采取民辦公助的方式推動機構深入開展醫養結合服務。
具體而言，對于新建或改建的養老機構，予以一次性建設補助，即“補床頭”；對于已有設施但入住率較低的，根據機構收住老人身體狀況給予分類獎補，即“補人頭”。實現從“補床頭”到“補人頭”的轉換將建立起長效機制，既將更多處于困難邊緣、事實無人贍養的老人納入機構管理，解除他們的后顧之憂；隨著入住率的提高，又能撬動更多社會資本投入，逐步提升養老機構內護理、醫療等服務的水準。
多層次保險體系助推
相較醫辦養、養辦醫而言，醫養機構間開展簽約服務更易推廣。不過據前述民政系統干部介紹，簽約率雖高，但行動方面多限于巡診、義診，而非常規性的診療服務。她呼吁，對于投身醫養結合服務中的醫務人員，應給予薪酬待遇、職稱評定方面的傾斜。
施紅尤其關注到從事安寧療護的醫務人員。“他們需要守護老人生命中的最后一程，平日承受巨大的身心壓力，對此不僅要讓他們通過勞動獲得體面的收入，也要給到心理上的慰藉。”
從需求層面看，醫養結合離不開多層次保險體系的支撐。《意見》亦要求加大保險支持。廖藏宜表示，首先明確，醫保只對醫養結合過程中與醫療行為發生相關的服務進行付費，在此基礎上，應將符合條件的養老機構內設醫療衛生機構納入醫保定點管理。
其次，對長期住院醫療服務（醫療康復、精神類疾病、安寧療護），付費方法需要與急性住院區分開來，在總額控制的基礎上，結合住院DRG/DIP實施分類分級的按床日點數付費。
如四川省德陽市，在2017年底率先開展安寧療護按床日付費。對不可逆轉的慢性疾病或惡性腫瘤終末期患者進行分類，6個月內預估生存期的可收入安寧病房，預估生存期在12個月內的，可接受安寧療護居家服務。
進行安寧療護的參保患者，按床日付費標準和基本醫療保險報銷比例與定點醫院結算費用，二級以下醫院結算標準為280元/天，二級及以上醫院結算標準為320元/天。個人不再負擔基本醫療保險起付金額和乙類藥品、部分支付的診療項目先行負擔費用，只需負擔超標準床位費、膳食費、護工費等。
此外，應加快長期護理保險試點進程，盡快全面實施長護險制度，增強失能老年人長護服務的費用支付能力；同時對于超出基本醫療保險范圍之外的康復護理等需求，要通過商業保險與社會化服務予以對接。
（作者：尤方明 編輯：周上祺）
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