從國家醫保目錄動態調整，到集采后仿制藥的大幅降價，再到清退地方目錄收官，一場對患者、醫保基金以及醫藥行業影響深遠的改革正在加速推進。
按照既定的時間表，我國將在2022底實現全國醫保用藥范圍基本統一。目前全國大部分省市正在進行地方目錄清退收尾工作，短暫的過渡期后，上千種存在于地方醫保目錄中的產品將停止報銷。
醫保目錄改革后，患者的報銷待遇會發生哪些變化？醫保是不是因為“沒錢”了才取消地方目錄？
第一財經采訪的醫保業內人士稱，全國各地在陸續停用本地醫保目錄后，確實會有一大批藥品調出醫保報銷范圍，但國家醫保局啟動這項改革的原因并不是因為醫保“沒錢了”，而是要推動醫保公平。
“不誤參保人報銷是醫保的底線，從目前醫保基金的收支狀況來看，只要未來沒有大規模地超常支出，5~10年內醫保基金支付患者醫療待遇絕對沒問題，特別是醫保個人賬戶改革之后，醫保基金狀況會更好。”一位地方醫保局負責人對第一財經表示。
報銷待遇如何變
從2020年國家醫保局啟動清退地方目錄的改革后，很多醫保乙類藥品就陸續退出了地方醫保報銷，患者去醫院就醫時發現這些藥品不在醫保目錄中，他們就面臨換藥或是自費的問題，部分患者會將原因歸結為醫保“沒錢”了。近期甚至有一份涵蓋近千款藥品的“醫保不支付”名單在網上流傳。
上述醫保局負責人表示，規范醫保目錄與醫保基金多少沒關系，這是國家統一的政策，國家醫保局要求三年內所有省級目錄要全部消化，2023年起執行全國統一目錄。
根據2019年8月發布的《國家醫保局 人力資源社會保障部關于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》，各地從2020年開始，要在3年內按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步調出原省級藥品目錄內按規定調增的乙類藥品。今年6月30日，清退醫保地方目錄改革已經到了收官節點。
東南大學醫療保險和社會保障研究中心主任張曉表示，網絡上流傳的“醫保不支付”名單是假消息。在現行的國家醫保目錄之內，醫保不支付應該有明確行文和給出不予支付的原因。除非這些藥品有這些特征：一是被藥監取消了上市資格，明確排除在準入名單之外了；二是臨床療效很差，有更好和更低價的替代品；三是有證據表明，存在臨床濫用現象，嚴重影響安全。如是這樣，藥品才有可能被排除在醫保待遇清單之外，但也必須有正式的文件下發，而不是隨隨便便地就把一些藥品排除在報銷范圍之外了。
而各省在清退地方目錄時都發布了非常詳細的藥品清單，明確列出了哪些藥物醫保不再報銷。
一位慢性病患者近日向第一財經表示，他常去醫院開降血脂的藥物，以前開的是進口藥物，現在只能開國產的，一個月只需要5塊錢的藥費，個人只需要支付1塊多。他覺得這個藥品非常便宜，想開原來的原研藥，但醫生和他說，醫保“沒錢”了，只能報銷便宜的仿制藥。
張曉表示，醫院和醫保部門應該向患者做好相關的解釋工作，不要讓他們產生誤解，但實踐中這方面工作做得還不夠，醫院和醫生也不一定了解醫保目錄改革在促進制度公平上的意義。
張曉認為，即使是各省因為清退時間“到點”，將一些藥物排除在國家“目錄”外，也會積極尋求替代的方案或辦法，各省在制定消化方案時，會對每一種藥物做出權衡和評估，在國家目錄中均會有可替代的藥品。但如果醫生和患者堅持使用原來的藥品而不采用全國目錄中的藥品，就可能出現需要藥品報銷不了的情況。
他還表示，參保人的反應本質上是“福利剛性”的問題。藥品國談后，一些跨國制藥企業因為不愿降價等原因，其藥品就不在醫保報銷范圍內，只在零售藥店銷售，患者只能自費購買，也有少數藥品退出了中國市場。國家醫保局的職責是堅持保基本，用仿制藥代替價格高昂的原研藥也是國際上醫保通行做法，目前并不是因為醫保局沒有錢了。
第一財經在采訪中了解到，理想的狀態是即使醫保不報銷進口藥，患者出于用藥習慣，醫院也能提供進口藥，但實際上集采之后，很多醫院出于“藥占比”的考慮存在不再出售進口藥的情況，給患者造成了很大的不便，這也是引發患者不滿情緒的原因之一。
張曉認為，醫生和患者對于仿制藥的一些顧慮也反映出我國現在藥物一致性評價還不完善，當前應該盡快做的是完善一致性評價，不僅僅是停留“生物等效性”的一致性評價上，而是要健全臨床療效的一致性評價。
醫保基金地區分布不均
第一財經采訪的業內人士均表示，在人口老齡化的影響下，我國醫保基金長期來看存在收支壓力，但短期內醫保基金并不缺乏，目前所進行的包括集采、藥品目錄在內的多項改革并不是為了彌補醫保基金的當期缺口，而是向管理要效益，通過實現藥品目錄結構更加優化、支付更加管用高效，推進醫保藥品治理體系和治理能力現代化。
中國社會科學院經濟研究所研究員王震近日發布的一篇名為《醫保基金區域差距的公平性與基金調劑研究——以職工醫保為例》的文章中提出，就職工醫保而言，截至2020年全國基金累計結余25432.5億元，以當年基金支出計算，可支付月數高達23.7個月。但是，從基金的分布看，這些結余主要集中在少數幾個省級單位。排名前五位的省級單位（上海、廣東、浙江、江蘇、四川）的基金累積結余占到了全國總結余的48.3%。人均基金收入最高的省級單位是最低的3.02倍多，人均基金支出最高的省級單位是最低的2.57倍。
王震認為，醫保基金的區域差距不符合基本醫療保險的公平性原則。基本醫療保險作為一項社會保障制度，其重要功能是對沖市場運行的結果，促進社會公平，拉平區域間差距是社會保險的重要功能之一。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示，通過提高統籌層次來拉平醫保待遇差距短期內并不現實，推進全國醫保用藥范圍統一是目前實現地區間醫保公平的一個重要舉措。
朱銘來表示，取消地方醫保目錄對于不同統籌地區的醫保基金影響不同。對于經濟欠發達地區來說，統一目錄后醫保待遇是提升了還是下降了還需要進一步測算，也要考慮當地醫保基金能否承受的問題。
張曉表示，清退地方目錄，實現全國醫保用藥范圍統一是一個多方博弈的結果，是向著規范統一的醫保制度方向發展，這樣可能才能更好保證醫保制度的公平性。
近日，國家醫保局等三部門發布的《關于做好2022年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》再次提出，嚴格按照《貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）》要求，2022年底前實現所有統籌地區制度框架統一，40%統籌地區完成清單外政策的清理規范。堅持穩扎穩打、先立后破，統籌做好資金并轉和待遇銜接，促進功能融合。推動實現全國醫保用藥范圍基本統一。
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