封滿樓
記者從青島市政府昨日召開的新聞發(fā)布會獲悉，青島市醫(yī)保局以打擊“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）為重點，堅持標本兼治、綜合施策，與公安等部門密切配合，嚴厲查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為，切實維護醫(yī)保基金安全和廣大參保人員合法權(quán)益。2019年以來，全市各級醫(yī)保部門共追回和扣撥醫(yī)保基金3.65億元。
開展專項行動精準監(jiān)管
青島市今年印發(fā)了《2021年全市醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作方案》，對全年醫(yī)保基金監(jiān)管各項行動進行部署。青島市通過下發(fā)大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，督導全市醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，已主動退回醫(yī)保基金2000余萬元。結(jié)合日常稽核、投訴舉報、大數(shù)據(jù)分析等情況，精準鎖定器官移植抗排異藥品、眼科白內(nèi)障手術(shù)、中藥顆粒使用等疑似違規(guī)問題，組織開展11項專項稽核檢查，追回違規(guī)費用1100余萬元。
青島市開展“打擊三假、守護基金”專項行動，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”典型欺詐騙保行為，今年共檢查非公立定點醫(yī)療機構(gòu)1000余家，追回違規(guī)費用2000余萬元。由市、區(qū)市兩級醫(yī)保部門及第三方專家組成聯(lián)合檢查組，采取數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場審核相結(jié)合方式，已完成27家定點醫(yī)療機構(gòu)的飛行檢查，查實違規(guī)醫(yī)保基金6000余萬元。青島市對住院頻次較高等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)進行篩查分析，鎖定24家數(shù)據(jù)異常醫(yī)院，組織各區(qū)市醫(yī)保局成立6個檢查組，同步開展跨區(qū)市交叉突查，已追回違規(guī)資金110余萬元。此外，青島市會同市公安、衛(wèi)健和審計部門聯(lián)合開展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項行動，對全市各類定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況開展專項檢查。
今年追回和扣撥醫(yī)保基金1.41億元
2019年以來，青島市各級醫(yī)保部門共追回和扣撥醫(yī)保基金3.65億元，暫停醫(yī)保業(yè)務271家，解除醫(yī)保協(xié)議80家，向公安機關(guān)移送（報案）11起，向紀委監(jiān)委移送6起，通過新聞媒體曝光典型案例6批共44起，兌現(xiàn)舉報獎勵4起。其中，今年以來，追回和扣撥醫(yī)保基金1.41億元，暫停醫(yī)保業(yè)務76家，解除醫(yī)保協(xié)議16家，向公安機關(guān)移送（報案）3起，通過新聞媒體曝光典型案例25起，兌現(xiàn)舉報獎勵1起。今年，在國家醫(yī)保局組織的基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點終期評估中，青島市獲得“優(yōu)秀”等次。
記者了解到，從近年來查處的案件看，各類主體違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為主要包括兩大類：一是不規(guī)范、不合理使用醫(yī)保基金。主要表現(xiàn)是疊床住院、掛床住院、分解住院、查體式住院、誘導住院，分解收費、超標準收費、超范圍收費、套用項目收費，不合理診療、串換藥品、耗材和診療項目等行為。二是欺詐騙保。醫(yī)藥機構(gòu)的主要表現(xiàn)是“三假”，這些問題較多地發(fā)生在社會辦醫(yī)療機構(gòu)；參保人的主要表現(xiàn)是偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)保卡套現(xiàn)或套取倒賣藥品、耗材騙取醫(yī)保基金等行為。
發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為可舉報
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”救命錢”，涉“及每個參保人的切身利益，與廣大參保人生命健康安全息息相關(guān)。醫(yī)保基金安全直接影響醫(yī)療保障制度持續(xù)穩(wěn)定運行。下一步，全市各級醫(yī)保部門始終扛牢醫(yī)保基金監(jiān)管主體責任，綜合運用政策調(diào)整、費用審核、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、經(jīng)辦稽核、行政處罰、刑事處理、信用監(jiān)管等多種手段，依法查處各種違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。同時，繼續(xù)加強與公安等部門的協(xié)同聯(lián)動，對欺詐騙保行為敢于亮劍、敢于斗爭，以零容忍態(tài)度堅決打擊欺詐騙保，全力守護好廣大參保人看病就醫(yī)的“錢袋子”。
青島市各級醫(yī)保部門設立了舉報電話，對舉報查實的可給予最高10萬元獎勵。廣大參保人、社會各界如果發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題線索，可及時向市或區(qū)市醫(yī)保部門反映。
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