來 源丨21世紀經(jīng)濟報道（ID：jjbd21）
作 者丨武瑛港
編 輯丨徐旭
圖 源丨圖蟲
根據(jù)國際癌癥研究機構最新發(fā)布全球癌癥統(tǒng)計報告，2020年甲狀腺癌中國發(fā)病例數(shù)22.1萬人，成為全國發(fā)病率第七名的癌種。
2020年中國男性和女性甲狀腺癌的發(fā)病率均高于世界水平，但死亡率低于世界水平。既往研究顯示，中國甲狀腺癌的5年生存率從2003—2005年的67.5%顯著提高到了2012—2015年的84.3%，但仍遠低于美國的98.7%。
電離輻射是甲狀腺癌確切的危險因素，尤其是在兒童時期的輻射暴露。另外有證據(jù)表明，超重、激素暴露以及某些環(huán)境污染物也可能會導致甲狀腺癌。
有觀點認為，自1980年以來，全球多地甲狀腺癌的發(fā)病率迅速上升，死亡率卻相對穩(wěn)定甚至下降，推測發(fā)病率的增長可能主要歸因于新型診斷技術廣泛應用所致的過度診斷。
但是北京大學腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師于文斌向21世紀經(jīng)濟報道表示，過度篩查和過度診斷兩個概念本身就存在問題。
對于前者，篩查對象范圍是普通群眾，而不是固定的某個人群，篩查目的是進行分流和有針對性治療，因此只有篩查覆蓋面大小，不存在是否過度。對于后者，診斷只存在對與錯，以及準確度的高與低，同樣不存在是否過度，“就像醫(yī)生判斷甲狀腺結節(jié)的良惡性，不同水平醫(yī)生診斷的準確度有差別，如果良性結節(jié)被診斷為惡性，這屬于錯誤診斷，而非過度診斷。”
甲狀腺癌“海嘯”與過度篩查
2014年，美國《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的一篇文章顯示，2011年韓國國家健康調(diào)查項目將19歲以上成人納入甲狀腺癌篩查范圍，當年韓國即診斷甲狀腺癌40000例，一舉成為國際中甲狀腺癌發(fā)病率最高的國家。
學術界將此現(xiàn)象稱為甲狀腺癌“海嘯”。但在韓國發(fā)病率顯著上升時，死亡率一直沒有增加，約占新發(fā)甲狀腺癌病例的1%，同時手術切除的甲狀腺微小癌的數(shù)量越來越多，直徑小于1cm的占56%。
韓國上述情況是否能夠證明甲狀腺存在過度篩查問題？
于文斌向21世紀經(jīng)濟報道分析，韓國大規(guī)模篩查后，甲狀腺癌發(fā)病率快速上升，但死亡率不變，這就是問題所在。正常情況下，大規(guī)模篩查會發(fā)現(xiàn)較多早期腫瘤，整體死亡率應該下降，但韓國死亡率不變，證明有很多晚期甲狀腺癌患者也被篩查出來，這對患者治療是有益的。
“甲狀腺癌早篩目的是通過篩查，對健康、早期、晚期人群分流，醫(yī)生有針對性地給出建議和治療方案，有利于不同人群的健康管理。另外，2014年韓國甲狀腺癌體檢篩查停止后，手術量并沒有急劇下降，而是一直維持在較高水平，這證明部分人群通過篩查了解了自身病情，知道后期該如何處理，所以篩查是有利于甲狀腺癌防治的。”
除了韓國甲狀腺癌“海嘯”事件，目前業(yè)內(nèi)認為的過度篩查和診療問題，原因還與甲狀腺癌兩個特點有關——普通人群中隱匿性甲狀腺癌數(shù)量龐大，以及部分甲狀腺癌存在惰性生長特點。
據(jù)了解，普通人群中有很多隱匿性甲狀腺癌，甚至會伴隨人體一生。韓國學者曾總結8679例尸檢資料，甲狀腺癌的檢出率是989例（11.5%），而這些死亡原因均非甲狀腺疾病。芬蘭學者對101例尸檢的甲狀腺做2.5mm的超薄組織切片，在35.6%的受檢者檢出甲狀腺癌。
與此同時，甲狀腺癌具有惰性生長的生物學性質(zhì)，表現(xiàn)為緩慢生長或者不生長，很少發(fā)生轉移，對身體不造成危害，安靜地隱匿在人體內(nèi)，伴隨宿主度過一生，部分即使發(fā)生了局部淋巴結轉移，復發(fā)率和死亡率都較低。
對于上述兩個特點，于文斌告訴21世紀經(jīng)濟報道，尸檢報告一般不是大樣本，論證力度有限，另外對于非腫瘤因素去世者，尸檢檢查出來2-3種甚至更多的早期腫瘤屬于正常現(xiàn)象，并非甲狀腺癌獨有特點，針對胃癌、乳腺癌等進行尸檢也會有同樣結果。
關于惰性生長問題，一般僅指甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)典型，這類腫瘤分化較好，生長緩慢，但不等于沒有進展，甲狀腺癌特點之一是發(fā)病人群較為年輕，如果20多歲出現(xiàn)甲狀腺癌，即使是早期和惰性，20年后出現(xiàn)進展仍然對患者影響很大，所以關于惰性腫瘤的問題是發(fā)現(xiàn)后如何處理，而非要不要發(fā)現(xiàn)。
如何早篩？哪些人群應該早篩？
除了上述因素，我國甲狀腺癌診療現(xiàn)狀也一定程度上反映了普及甲狀腺癌早篩的必要性。
于文斌向21世紀經(jīng)濟報道表示，我國與發(fā)達國家之間的早癌篩查水平有很大差距，部分一線城市尚未做到普及甲狀腺癌早篩，在農(nóng)村的普及度更低，“中國大城市甲狀腺癌的治療水平完全可以媲美歐美發(fā)達國家，但是在農(nóng)村，甲狀腺癌患者的生存率很低，體檢離村民很遙遠，如果不自發(fā)去醫(yī)院，部分村民一輩子都不會體檢一次，希望能有專門的工作人員到農(nóng)村，為村民提供早篩機會。”
根據(jù)以上分析可知，在我國普及甲狀腺癌早篩非常有必要，那么該如何進行早篩？哪些人群應該早篩呢？
據(jù)了解，超聲是甲狀腺癌篩查的主要方式，根據(jù)《2017年美國預防服務工作組甲狀腺癌篩查推薦聲明》，一項前瞻性研究顯示，對甲狀腺進行超聲篩查，發(fā)現(xiàn)1項或者更多的惡性特征（微鈣化或形狀不規(guī)則）的敏感度和特異性分別為94.3%和55.0%。另外甲狀腺超聲檢查經(jīng)濟負擔小，每次基本在200元以內(nèi)。
于文斌表示，與胃癌胃鏡篩查和肺癌CT篩查相比，甲狀腺癌超聲篩查方式簡單、價格低廉，比較容易普及，而且超聲篩查的準確性比較有保障，因為超聲屬于普通設備，不同醫(yī)院準確性差別不會很大，另外篩查對醫(yī)生水平要求不高，只要醫(yī)生能看出是否有結節(jié)，以及是否存在惡性的可能，就足夠了。
對于哪些人應該進行早篩，上海市抗癌協(xié)會發(fā)布的2021年版《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》顯示，目前沒有關于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標準試驗，臨床頸部體檢建議20-29歲每2-3年1次，30歲以后每年1次，對于甲狀腺癌高危人群，建議每年1次頸部超聲檢查。《2017年美國預防服務工作組甲狀腺癌篩查推薦聲明》則反對無癥狀人群行甲狀腺癌篩查。
于文斌向21世紀經(jīng)濟報道分析，在思考哪些人群應該早篩之前，應該先明確什么是“早癌篩查”以及所面對的人群，早癌篩查的目的就是篩查后進行分流，針對不同人群提出相關建議和進行相應診療，面對的是所有普通人群，而非只有高危人群，高危人群是有很大可能發(fā)生腫瘤惡變，這部分群體需要嚴密觀察，而不只是篩查。
根據(jù)《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》，有如下病史的人群屬于高危人群，需要高度警惕甲狀腺癌，盡早進行篩查：1、童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；2、全身放射治療史；3、DTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如多發(fā)性錯構瘤綜合征）、Carney綜合征、沃納綜合征和加德納綜合征等的既往史或家族史。
本期編輯 劉巷
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