作者： 郭晉暉
[ 改革個人賬戶要與完善門診保障機制同步推進，必須解決好職工參保人的待遇銜接問題，確保參保人待遇享受水平不降低，以實現制度改革的平穩過渡。 ]
隨著為期12天公開征求意見的截止，醫保個人賬戶改革正式出臺的腳步漸行漸近，“弱化”和“活化”個人賬戶將是此次改革的主旋律。
國家醫保局近日發布的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》（下稱“指導意見”）明確了醫保個賬改革的方向，與十多年前的養老保險個人賬戶改革一樣，選擇了“做小”的路徑，單位繳費不再劃入個人賬戶之中。同時，更多的門診費用將被納入醫保報銷范圍。
第一財經從相關人士處了解到，醫保個人賬戶改革醞釀已久，改革大方向寫入了醫保綱領性文件《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》之中。政府相關部門在汲取公眾意見對意見征求稿進行修改之后，將會加快會簽程序，希望正式文件能夠盡快出臺。根據每年醫保工作的進度安排，業內預計明年1月1日將是比較合適的政策調整窗口期。
清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜接受第一財經采訪時表示，改革個人賬戶要與完善門診保障機制同步推進，必須解決好職工參保人的待遇銜接問題，確保參保人待遇享受水平不降低，以實現制度改革的平穩過渡。
醫保個賬改革爭議焦點
現行的醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶基金組成。統籌基金主要用于支付住院醫療費用、門診規定病種醫療費用和重特大疾病門診病種醫療費用等。個人賬戶主要用于支付普通門診醫療費用、購藥費用、住院醫療費用中由個人負擔的費用等。個人賬戶和統籌基金在各自劃定支付范圍之后實施專戶管理，單獨核算，專款專用，不得互相擠占挪用。
此次公開征求意見中出現的最大爭議是，醫保個人賬戶改革為什么不再劃入單位繳費，一定要縮小個人賬戶，有“損害”參保人個人利益之感？為什么要采取權益置換的方式而不是增量的方式來進行改革，比如保留現有個人賬戶規模，同時增加門診統籌？
第一財經了解到，醫保賬戶運行22年來，其弊端已經體現得非常明顯，學界取消醫保個人賬戶的建議不絕于耳。中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文認為，醫療保險個人賬戶基金穩步增長，呈現出規模不斷膨脹的趨勢，存在很多問題。
數據顯示，職工基本醫療保險的個人賬戶資金規模逐漸提高，從2003年的291億元逐年增長到2019年的8428億元；人均賬戶資金額從2003年的365元提高到2019年的3478元，16年提高了將近10倍；占GDP比例從2003年的0.2%提高到2019年的0.8%。
鄭秉文表示，醫保個賬問題主要是四個方面，包括存在福利損失、不能用于共濟、導致道德風險以及個人賬戶管理成本高昂等。
比如存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金按照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，平均大約年利率3%左右，長期低于社會平均工資增長率，這導致制度設計目標中的縱向積累成為不可能，年輕人無法通過醫保個人賬戶為自己年老時積攢足夠的醫療資金。
清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜接受第一財經采訪時表示，從我國職工醫保基金的結余結構來看，出現了結構性失衡和配置不合理問題。在職工醫保基金收入占比中，社會統籌部分占4.8%，個人賬戶占3.2%，導致解決醫療當期風險的社會統籌基金不夠，而個賬積累過多。以國家醫保局披露的數據來看，截至2019年末，我國職工醫保個人賬戶當期結余1000.96億元，累計結余8277億元，龐大的沉淀基金難以有效發揮醫保的風險互濟保障功能。
從我國醫保基金現實的情況來看，征求意見中提出的做增量的辦法是難以實現的，雖然我國醫保基金總體結余較多，但由于統籌層次比較低，地區之間苦樂不均，一些地區已經出現了醫保基金多年沒有當期結余，累計結余也有穿底的情況。
“目前我國基本醫保的開源空間已經不大，對于大部分地區來說，支出壓力巨大，從制度層面進行個賬結構性改革，是不二選擇。對于基金緊張地區來說，個賬改革刻不容緩。”廖藏宜說。
弱化個人賬戶是地方先行改革的一個方向，即盡量減少不必要的個人賬戶劃入比例，例如，浙江省從2017年開始，部分統籌區個人賬戶就全部由職工個人繳費構成。
家庭共濟從試點走向全國
強化家庭共濟是指導意見的一個亮點，此前浙江、福建、山東等地都已經開始相關探索，這是“活化”8000多億元醫保個賬資金的重要舉措。
醫保個人賬戶的性質密切相關，雖然醫保個人賬戶是歸個人所有，但它仍屬于醫保基金的一部分，個人并不能隨意支配，而是必須專項用于醫療保障方面的支出。
由于醫保個人賬戶資金存在大量結余，于是出現了“盜刷”醫保賬戶、購買保健品等騙保的情況。一些地方為了從供給側層面激活醫保個賬沉淀基金的使用效率，提出了適當擴大結余基金的適用對象，即通過家庭賬戶的形式提高個賬覆蓋面，比如浙江寧波的家庭共濟網。共濟網內成員可以申請建立本人的共濟健康賬戶，將本人歷年個賬資金的部分或全部劃入共濟健康賬戶。就醫結算時，共濟健康賬戶資金按規定可由共濟網內成員使用。
指導意見正式出臺之后，家庭共濟賬戶將走向全國。個人賬戶除了可支付本人的自負費用外，還可以支付配偶、父母、子女的醫療費用，包括這些近親屬醫院住院的自付部分，定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，以及他們參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
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