導讀：7月24日，平安醫療健康股份有限公司（下稱“平安醫保科技”）的案例“AI大數據風控系統”憑借領先的技術研發實力，突出的創新思維、專業實踐及應用價值獲得評委一致認可，最終斬獲2020“醫健AI•漂亮50”總決賽三等獎。
“醫健AI•漂亮50”評選由《中國衛生信息管理雜志》指導，健康界和博鰲醫學創新研究院主辦，旨在發掘和推廣優秀醫健AI產品應用價值、推動人工智能更好地服務于醫療健康。經過半年多的案例征集、網友投票、N進50的初評、50進12的中選，7月24日，備受業界關注的第二屆“醫健AI•漂亮50”評選迎來巔峰對決。12強經過激烈角逐，最終僅6大案例獲得金銀銅獎。
在決賽中，來自平安醫保科技“AI大數據風控系統”得到了評委的密切關注。平安醫保科技首席數據總監吳東輝介紹道，“不同于以往從業務經驗開始，找醫保騙保、作弊、違規等行為的業務驅動模式，我們的‘AI大數據風控系統’已實現從數據入手，利用AI技術識別數據異常，在數據異常中識別騙保、作弊、違規等行為。其中，AI支持的異常識別，AI支持的數據治理，對碼工作的自動化，表對齊的自動化等，是該風控系統的獨特競爭力。”
據悉，目前平安醫保科技“AI大數據風控系統”已實現在全國12個省/市的落地應用，為各省/市醫保局提供醫保風控的大數據采集、存儲、處理、分析和服務的整體解決方案，實現數據驅動經營和決策。
今年7月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，明確要求“建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。”平安醫保科技的“AI大數據風控系統”可謂踩在了政策風口上，可通過領先的數據科技，有效助力各地打擊欺詐騙保，全面提升基金監管水平。
為何AI大數據對醫保基金監管如此重要？AI深度參與后的醫保風控系統，到底比線下手工稽核先進在哪里？針對上述問題，吳東輝認為，選擇AI大數據，是受醫保基金監管精細化、醫保系統信息化、標準化，打擊欺詐騙保常態化、以及醫保工作降本增效等的大勢所趨。
面臨著既存的醫保基金收支不平衡、可持續健康發展受到嚴峻挑戰的現狀，國家醫保局自2018年成立以來，就把醫保基金監管列為重頭工作，并指出絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。與此同時，與醫保控費相關的各級政策文件頻繁出臺，信息化智能監管成為當前醫保工作的重點。
另一方面，隨著老百姓生活水平的提高、醫療保險覆蓋面的擴大、服務便利性的提升、以及新醫療技術的采用和醫療需求的加大，醫療費用快速增長。同時，參保人員就醫總量巨大、醫療服務機構分布廣泛、醫保結算實時性強、醫療診斷治療專業性強、騙保違規行為相對隱蔽，導致各地普遍面臨著醫保監管力量不足、技術手段相對落后、懲戒威懾力度偏弱等困難。
基于此，醫保部門迫切需要更高效、更智能的監管手段來減少醫保基金的流失。隨著AI技術、大數據分析技術不斷發展，醫保監管逐步走向智能化時代。
本次獲獎的平安醫保科技AI大數據風控系統，針對醫保風控七大痛點集中擊破。在算法設計層面，包括了多種平安醫保科技特色的異常識別算法，使用了多種先進AI算法整合方案，可有效挖掘潛在欺詐騙保人員；在數據治理的過程中，采用了自動化對碼和自動化表對齊技術，降低了人工對碼成本；在知識庫層面，構建了獨有的360°畫像系統和場景庫、標準指標庫、統計規則庫、政策規則庫、經驗規則庫和專項治理庫等，支持了多維度異常識別；在架構上，創新應用模型共享架構，從而達到快速的小批量和大批量數據分析的均衡，實現了穩定、快速、節省資源等多個目標。
平安醫保科技表示，作為一家國內領先的全方位賦能醫療生態圈的智慧科技公司，公司將持續加大對數據技術的應用力度，助力解決醫保收支平衡壓力持續增大、基金監管形勢嚴峻等問題；通過積極應用人工智能、大數據技術，貫穿醫療服務事前、事中和事后全過程，實施360度精準、智能監管，發現隱匿的疑似違規案例，提升對欺詐騙保行為的識別能力，讓欺詐騙保行為無處遁形！
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