醫保之外也有“藥神” 多方共付擬破特藥高價

　　[ 2019年12月的國家醫保談判中，22種抗癌藥、7個罕見病用藥被納入醫保目錄，降價幅度超過60%。 ]

　　吳真是一位工作生活在蘇州的普通職工，去年底被確診為卵巢癌，前后共計發生醫療費用65萬元。經過基本醫保報銷后，職工醫保基金支付了27萬元，大病保險支付了14萬元，個人仍需負擔24萬元。其中，醫療費用9萬元，純自費藥物費用15萬元。

　　盡管醫保和大病保險已經為其減少了超過六成的支出，但24萬元的個人承擔部分，對吳真和她的家庭來說，仍是一個巨大的負擔。

　　疾病經濟負擔，是癌癥治療中不可忽視的重要因素之一。盡管創新藥物、治療水平等外在因素在不斷提升，但患者能否獲得相應的經濟支持仍是治療進展的決定性因素。

　　大病特藥面臨的價格挑戰

　　根據吳真介紹，她的自費藥物中價格較高的是一款名為“則樂（尼拉帕利）”的小分子聚（ADP-核糖）PARP 1/2抑制劑，每月的用藥價格超過2萬元。

　　資料顯示，則樂是首個本土生產的國家Ⅰ類新藥PARP抑制劑，由國內創新藥企再鼎醫藥于2016年9月從美國腫瘤研發生物制藥公司Tesaro.(NASDAQ:TSRO)手中買下其在中國市場的獨家研發和銷售權。2017年3月，這一藥物在美國獲批，同年11月在歐洲獲批；2019年12月在中國內地獲批上市，是全球第一個獲批的適用于所有鉑敏感復發卵巢癌患者群體，且無論BRCA（乳腺癌易感基因，包括BRCA1和BRCA2）是否突變的PARP抑制劑。

　　和絕大多數創新藥物一樣，由于則樂開發的高投入、高風險和長周期等特性，其進入市場后，在價格上也面臨較大的考驗。

　　則樂所屬的再鼎醫藥公司首席商務官、大中華區總裁梁怡在接受包括第一財經在內的記者采訪時直言：“但凡有利于患者的能夠提高他們支付能力、降低他們治療負擔的方式，我們都會愿意合作。”

　　梁怡此番言論背后也是其他創新藥進入市場后應對價格挑戰而不得不面對的難題——提高患者支付能力，減輕治療負擔，提高藥物可及性。

　　盡管2018年國家醫療保障局成立，揭開了高價抗癌藥進入醫保目錄的帷幕，藥企一改過去躺賺姿態，也必須經歷以價換量，爭奪市場份額。

　　但對于尚未收割過市場的創新藥來說，醫保并非第一步。

　　數據顯示，在2019年12月的國家醫保談判中，22種抗癌藥、7個罕見病用藥被納入醫保目錄，降價幅度超過60%。

　　一位藥企人士對第一財經記者指出：“集中采購制度打破了之前定價思路，進入醫保幾乎意味著貼著成本價來，因而創新藥進入市場后，必然是有一階段的窗口期，才會考慮挺進醫保。”

　　實際上，在2019版國家醫保藥品目錄公布以前，乙類藥品的15%屬于地方目錄可調整的權限，從而形成了所謂的“地方增補目錄”。而如果一個藥品品種能進入全國半數以上省份的增補醫保目錄，或者一個品種在個別省份的銷量占全國銷量的大半部分，那么這個藥品是否進入國家版醫保目錄，對企業而言沒有太大差異。

　　因此，當藥品沒能進入國家醫保時，藥企一般會盡力讓自己的藥品通過增補的方式進入地方醫保目錄。

　　然而，2019版目錄發布后，國家醫保局就明確提出要廢除地方增補目錄，即“除有特殊規定的以外，地方不再進行乙類藥品調整，原增補的品種原則上應在3年內逐步消化，并優先消化被納入國家重點監控范圍的品種”。

　　多地探索“多方共付機制”

　　隨著地方增補目錄的口子都被關上，創新藥企業如何在窗口期提高藥物可及性？與地方政府牽頭的商業保險合作項目應運而生，因此，產生了多個具有代表性的區域模式，包括佛山模式、蘇州模式、青島模式等。

　　上述藥企人士對第一財經記者形容：“地方政府用這種‘劍走偏鋒’的方式，既解決了轄內部分居民因病致貧、因病返貧的問題，又能滿足藥企實現多元化支付，提高高值藥品的可及性。”

　　從蘇州市的平均醫療負擔來看，2019年時，蘇州市職工醫保住院醫療費用的個人現金全口徑的負擔水平大概在23%，也就是說100塊錢的住院加門診費用還有23塊錢需要老百姓(603883,股吧)個人負擔。吳真罹患的是癌癥，自己負擔的比例比平均水平更高一些。

　　這位藥企人士表示，以蘇州為例，其轄內社會基本醫療保險參保人員，不限年齡職業，用醫保賬戶余額中支付49元/人/年，即可保障涵蓋基本醫療保險、大病保險補償后個人承擔的自負費用和合規自費費用，同時保障15種純自費腫瘤特藥。

　　第一財經記者以吳真的遭遇算了一筆賬，如果吳真此前購買了這一49元一年的保險，她自費部分的醫療費用可獲得理賠4.55萬元，純自費的則樂亦可獲得10.5萬元的理賠。她的個人負擔也將從24萬元降至8.95萬元。

　　梁怡告訴記者，目前因為還處在興起的階段，大家都是摸著石頭過河，因而藥企在和商業保險公司合作時，還不需要牽扯到價格讓渡。不過，隨著市場日漸成熟后，如果能夠形成像美國一樣的一個商業保險培養模式，應該也會涉及到讓價。

　　他認為，保險行業與醫藥行業，應當需要有充分的溝通與協作，從而通過其企業發揮市場化的機制，幫助國家解決一些民生問題。隨著中國社會老齡化越來越嚴重，醫藥負擔也會越來越重，那么醫藥公司與保險合作則是很好的嘗試。未來，這一市場會很大。

　　而保險公司方面，特藥保險作為醫療創新支付方式的一種，為健康人群提供了低成本的用藥保障方式，也為保險公司豐富了業務產品。高值創新藥進入國內市場不必再受困于以醫保基金為單一支付方而引發對藥價的局限。

　　實際上，除蘇州外，廣東佛山市更早一些時候也推出商業補充醫療保險“平安佛醫保”，保障范圍涵蓋住院、門慢門特病種及癌癥特藥，年均費用為185元/人，而報銷額度可達239.6萬。

　　據了解，類似覆蓋了腫瘤特藥的配置，從2018年開始就成為了商業保險，尤其是百萬醫療險的標配。不過與城市醫保結合，上述類似定制的補充醫療險尚未成氣候。但無論是蘇州、佛山還是其他省市的嘗試，對于藥企、患者、地方政府等利益相關方來說都會是一個好的開始。

　　(因涉采訪對象隱私，文中吳真為化名)