三明醫改經驗將全國推開 改寫相關行業命運

　　三明醫改星星之火，勢可燎原，這個勢已正式到來。

　　12月5日~6日，國務院醫改領導小組秘書處舉辦“進一步推廣福建三明市醫改經驗現場會暨培訓班”。11月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組（下稱“深化醫改組”）印發《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》（下稱《通知》），要求各省市在今年年底之前落實相關推廣事宜，并把福建和三明醫改經驗分解成多項醫改任務下達，且劃定時限。

　　三明醫改經驗背后，一場“以藥品集中采購和使用為突破口”的醫改正全面鋪開，這不僅涉及藥品、耗材，還關系到醫院、企業及購銷領域各相關群體的命運。

　　深化醫改組日前印發《關于以藥品集中采購和使用為突破口，進一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》，從藥品、醫療、醫保改革和行業監管等方面提出了15項改革舉措。

　　“推進藥品集中采購和使用是深化醫改的重要內容，試點工作啟動以來，有力推動了藥品價格回歸合理水平。目前，試點范圍正擴大到全國。這項改革是藥品采購機制的重大改革，也必將推動醫療、醫保、醫藥改革更加深入�！眹�家衛健委副主任王賀勝此前表示。

　　那么，醫改這個“硬骨頭”要怎么啃，又將如何改寫相關行業的命運？

　　擴大集中采購藥品范圍

　　藥品問題是醫藥衛生領域所有問題的根源。阻礙醫改“大山”的核心，在于多年來形成的藥品耗材流通腐敗鏈條太長、太深。

　　據不完全統計，2018年全國醫藥總費用約5萬億元，其中浪費至少2萬億元，且浪費費用每年仍以20%的速度增長。目前，全國有300多萬醫藥代表，形成了由全國總代—省代—區代—縣代—院代組成的層層分包。網格壟斷式的高回扣流通利益鏈條，嚴重影響政府形象、社會風氣，占用了社會資源。

　　自國家醫保局成立以來，借鑒了藥品耗材聯合限價采購三明聯盟做法，組織開展藥品準入談判、“4+7”城市采購試點，中選藥價平均降幅超50%。

　　在品嘗到甜頭之后，這場集采行動范圍將進一步推進和深化。

　　一方面，集中采購的藥品范圍將擴大。

　　11月20日召開的國務院常務會議要求，擴大集中采購和使用藥品品種范圍，優先將原研藥與仿制藥價差較大的品種，及通過仿制藥質量和療效一致性評價的基本藥物等納入集中采購，以帶量采購促進藥價實質性降低。構建藥品國家集中采購平臺，依托�。▍^、市）建設全國統一開放采購市場。

　　王賀勝表示，要從國家集中采購藥品做起，逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度。提升藥品貨款支付效率，鼓勵醫保經辦機構直接與生產或流通企業結算貨款。推動構建全國統一開放的藥品生產流通市場格局，促進市場有序競爭。

　　另一方面，全國藥械集中集采令早已發出。

　　《通知》列出了藥械集中采集時間表。2020年，按照國家統一部署，擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍。綜合醫改試點省份要率先推進由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算貨款，其他省份也要積極探索。

　　2020年9月底前，綜合醫改試點省份要率先進行探索單獨或跨區域聯盟等方式，按照帶量采購、招采合一、質量優先、確保用量、保證回款等要求，對未納入國家組織集中采購和使用的藥品開展帶量、帶預算采購。尤其對臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業生產的高值醫用耗材，綜合醫改試點省份要率先按類別探索集中采購。

　　“國家組織藥品集中采購和使用試點及擴圍的實施，將成為推進醫改向縱深發展的突破口和抓手，能夠有效有力推動三醫聯動攻堅破冰�！比�明市人大常委會主任、三明市醫改的“主刀者”詹積富說。

　　三明樣板是什么

　　藥品問題是醫改中的真正硬骨頭，利益調整更加復雜，體制機制矛盾更加凸顯，將所有相關利益都糅到了其中。解決問題的樣板之一便是三明市。

　　《通知》稱，福建省和三明市的改革，突破了利益藩籬，強化醫療、醫保、醫藥聯動（三醫聯動）改革，針對性地破解了許多難題，建立了一套比較完整的政策體系和實施路徑，方向正確、路徑清晰、措施有力、成效明顯，是全國醫改的標桿。

　　那么，三明市究竟做了什么？

　　在醫保改革上，三明市從“三保合一”入手，推動買藥、用藥、付費環節從分散管理變為集中管理，實現對醫院、醫生、藥品流通和使用領域的全過程監管，破除了“埋單不點菜”問題。在醫療改革上，三明市從優化薪酬制度入手，改革薪酬總量核定辦法，使之僅與醫療服務收入掛鉤，與藥品耗材、檢查化驗等收入脫鉤，破除公立醫院逐利性。

　　簡言之，三明市的改革從根本上切斷了醫院的資金交易，從而切斷了醫院的利益。

　　三明市醫保部門的一位工作人員告訴第一財經，醫院剛開始對統一結算抵觸情緒較大，取消了醫院的資金結算，醫院就沒有使用資金的權力了。但這樣加快了匯款速度，過去醫療機構拖欠貨款的日子將不復存在。

　　2018年，三明市藥品耗材費用支出10.02億元，與2011年的10.15億元相比不增反降。若以福建省平均增幅計算，三明市累計減少醫藥費用支出73億元。治藥控費騰出的空間用于7次醫療服務價格調整，并增設藥事服務費，由醫�；�金全額承擔，共增加醫療服務費2.83億元、支付藥事服務費4459.2萬元，2012年以來通過調整醫療服務價格，累計增加醫院醫療服務性收入39.8億元，為推進薪酬制度改革奠定基礎。

　　詹積富認為，三明市醫改之所以能夠成功，很重要的一條就是對藥品耗材腐敗出重拳、敢亮劍，從治藥控費入手，破除“以藥養醫”機制，實行藥品零差率銷售，建立跨地區藥品耗材聯合限價采購“三明聯盟”，執行“一品兩規”和“兩票制”，推行藥品采購目錄動態調整機制，第一時間跟進國家組織藥品集中采購中選結果并全部納入藥品聯合限價采購目錄，采取嚴格藥品監管措施，促進藥品耗材量價齊下。

　　從三明市經驗可以看到，藥品集中采購和使用是推進三醫聯動的發動機。三醫聯動治藥為先，重點在“聯”和“動”上抓深化、求突破，只有把藥品價格、數量虛高擠壓下來，才能通過“騰籠換鳥”提高醫療服務價格，提升醫務人員勞務價值，穩定醫改的主力軍，調動醫生的積極性，推動醫改良性前進。

　　“解決了藥品采購這個關鍵，就解決了醫改的大部分問題�！闭卜e富說。

　　市場現金流減少，行業集中度提高

　　醫保虧空嚴重是醫改要重點解決的問題，無論是藥品還是藥械的集中采購，解決該問題是政策的發起點之一。

　　根據《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》，中國衛生總費用預計達57998.3億元，而醫保基金年總收入為1.4萬億元。按照醫�；�金年總支出（70%的醫保覆蓋率）計算，醫保資金當年虧空約2.1萬億元。

　　“要解決這個資金虧空，唯一方法就是節流降支出。反腐、查稅、藥品耗材零加成、集中采購降價超過91%、醫保按病種嚴控費、醫院去行政化等措施將成為未來的主流�！敝袊�醫療器械商學院校長朱明表示。

　　國家也將推出全國統一藥械采購、配送、結算一體化平臺，內含采購、結算支付、監管等系統，實行全國統一的最高銷售限價和醫保支付價（標準）——這也將大大縮短交易路徑，縮減甚至消除灰色空間。

　　朱明認為，改革將帶來兩個結果。一是市場現金流劇減60%，二是行業集中度大幅提升。以三明市為例，上述三明市醫保局人員介紹稱，行業越來越集中，三明市基本都集中在前4家。

　　而這種集中度，讓中間環節的生存空隙越來越小。“差價模式幾乎是全產業鏈唯一的盈利模式。從去年10月份開始，大量的藥企受到了影響，藥品銷售代表已經開始離職，至少已有百萬人離開。雖然醫療器械銷售人員沒有藥品多，但是器械銷售公司超過60%已倒下。”朱明表示。